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商法案例法規(guī)選編 版權(quán)信息
- ISBN：9787301133293
- 條形碼：9787301133293 ; 978-7-301-13329-3
- 裝幀：暫無(wú)
- 冊(cè)數(shù)：暫無(wú)
- 重量：暫無(wú)
- 所屬分類(lèi)：>
商法案例法規(guī)選編 節(jié)選
章保險(xiǎn)法①
9-1保險(xiǎn)法概述
9-l-l 保險(xiǎn)的概念和要素
案 情
某牙醫(yī)預(yù)付保健服務(wù)公司提供了一套健康服務(wù)方案，該方案主要由下列內(nèi)
容組成：(1)服務(wù)公司首先與許多雇主簽訂合同，由這些雇主每月向服務(wù)公司支
付一定的費(fèi)用，從而保證在這些雇主的雇員需要之時(shí)，可以享受特定的牙齒保健
服務(wù)；(2)同時(shí)，服務(wù)公司還與牙醫(yī)簽訂合同，由后者提供這些特定的牙齒保健
服務(wù)，但是不管其提供了多少服務(wù)，服務(wù)公司將每月向牙醫(yī)支付固定的費(fèi)用；
(3)此計(jì)劃的參與者只能享受該組織指定的牙醫(yī)所提供的牙齒保健服務(wù)；
(4)服務(wù)公司一般要求牙醫(yī)協(xié)會(huì)提供一份由第三方出具的履約保證書(shū)，以保證
牙醫(yī)會(huì)在約定的年度履行約定的服務(wù)；(5)此計(jì)劃不提供意外事件的看護(hù)、住院
病人的醫(yī)療和身體看護(hù)，也不提供規(guī)定區(qū)域之外的或門(mén)診的醫(yī)療服務(wù)。猶他州
的保險(xiǎn)委員會(huì)認(rèn)為，該計(jì)劃已侵入了猶他州法典注釋所定義的保險(xiǎn)范圍，所以該
計(jì)劃構(gòu)成了保險(xiǎn)活動(dòng)，該服務(wù)公司也屬于應(yīng)受到保險(xiǎn)監(jiān)管的健康維持組織
(HM0)，因而，禁止該公司開(kāi)展此項(xiàng)應(yīng)經(jīng)特殊許可的業(yè)務(wù)。(根據(jù)猶他州法典的
有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)合同是指根據(jù)此合同，某人將基于可確定的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率向另外的人
賠償、支付或給予特定的或可探明的金錢(qián)或利益。)
服務(wù)公司率先提起了訴訟。鹽湖城的地區(qū)法院支持了保險(xiǎn)委員會(huì)的調(diào)查結(jié)
果，駁回了服務(wù)公司的訴求。服務(wù)公司繼續(xù)提起上訴，上訴法院發(fā)現(xiàn)，根據(jù)保險(xiǎn)
的定義，保險(xiǎn)合同所涉及的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)公司而言，是指那些支付了保險(xiǎn)費(fèi)的人
都可能碰到的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)合同所指稱(chēng)的意外事件發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)公司就應(yīng)承擔(dān)因此而
導(dǎo)致的費(fèi)用。很顯然，在上述的牙齒保健服務(wù)計(jì)劃中，存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，即計(jì)
劃的參與者可能會(huì)需要牙齒護(hù)理，而且，這種風(fēng)險(xiǎn)可能波及所有的計(jì)劃參與者。
但是，上訴法院發(fā)現(xiàn)了更為關(guān)鍵的一點(diǎn)：該計(jì)劃中風(fēng)險(xiǎn)不是由服務(wù)公司承擔(dān)的。
無(wú)論計(jì)劃的參與者是否需要保健服務(wù)，服務(wù)公司支付給牙醫(yī)的費(fèi)用都是一樣的，
在參與者不需要保健服務(wù)時(shí)，對(duì)服務(wù)公司而言，并不比參與者需要保健服務(wù)時(shí)更
省錢(qián)。由于服務(wù)公司并沒(méi)有承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，因而，上訴法院認(rèn)定，該計(jì)劃所涉及
的合同不是一種保險(xiǎn)合同。①
問(wèn) 題
(1)保險(xiǎn)的構(gòu)成要素主要有哪些?
(2)上訴法院根據(jù)什么認(rèn)定該服務(wù)公司的活動(dòng)不構(gòu)成保險(xiǎn)?
(3)在該健康服務(wù)計(jì)劃中，風(fēng)險(xiǎn)由誰(shuí)承擔(dān)?
分析意見(jiàn)
保險(xiǎn)的構(gòu)成要素存在于三個(gè)方面：**，危險(xiǎn)存在。保險(xiǎn)與危險(xiǎn)同在，無(wú)危
險(xiǎn)則無(wú)保險(xiǎn)可言。特定的危險(xiǎn)事故是保險(xiǎn)成立的前提，是首要要素。第二，多數(shù)
人參加保險(xiǎn)。保險(xiǎn)是建立在“我為人人，人人為我”這一社會(huì)互助基礎(chǔ)之上的，
其基本原理是集合危險(xiǎn)，分散損失。只有眾多的社會(huì)成員參加保險(xiǎn)，其所繳納的
保險(xiǎn)費(fèi)才能積聚成為巨額的保險(xiǎn)基金，從而確保少數(shù)人的意外損失獲得足額且
及時(shí)的補(bǔ)償。第三，損失填補(bǔ)。保險(xiǎn)的功能并非消滅危險(xiǎn)。危險(xiǎn)是客觀存在的。
從嚴(yán)格意義上說(shuō)，保險(xiǎn)本身也不可能消滅危險(xiǎn)。保險(xiǎn)的功能就是投保人以支付
保險(xiǎn)費(fèi)為代價(jià)，將投保人承擔(dān)的危險(xiǎn)損失機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人承擔(dān)，即在將來(lái)可能
發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，由保險(xiǎn)人對(duì)危險(xiǎn)損失給予補(bǔ)償。
根據(jù)猶他州法典的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)合同是指根據(jù)此合同，某人將基于可確定
的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率向另外的人賠償、支付或給予特定的或可探明的金錢(qián)或利益。據(jù)此
可以將保險(xiǎn)的三要素歸納為：風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)在被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人之間的轉(zhuǎn)移以及保
險(xiǎn)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)。判定本案中的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃是否構(gòu)成保險(xiǎn)行為，就要通過(guò)
保險(xiǎn)的這三要素進(jìn)行分析。鹽湖城地區(qū)法院在審理本案時(shí)認(rèn)為，服務(wù)公司要求
牙醫(yī)協(xié)會(huì)出具履約保證書(shū)，說(shuō)明該組織在這個(gè)計(jì)劃中承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此認(rèn)定服
務(wù)公司的活動(dòng)構(gòu)成保險(xiǎn)。但是，上訴法院則認(rèn)為，雖然履約保證書(shū)的存在說(shuō)明該
保證書(shū)的持有人承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，但是本案中的原告(服務(wù)公司)并沒(méi)有許諾對(duì)意外
事件的發(fā)生支付任何利益。法律總是規(guī)定保險(xiǎn)人應(yīng)該保持巨大的存款和財(cái)產(chǎn)儲(chǔ)
備，以確保在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)人有能力支付賠償。但本案的原告并不需要保持
這種儲(chǔ)備，無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)是否發(fā)生，原告除了按照合同向牙醫(yī)支付每月固定的費(fèi)用
外，不需要支付任何額外的金額。因此，本案中原告并沒(méi)有從事保險(xiǎn)，因?yàn)樗鼪](méi)
有承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。上訴法院在本案中的表述為：危險(xiǎn)是基本的因素，危險(xiǎn)事件責(zé)任的
轉(zhuǎn)移也同等重要。不過(guò)，再進(jìn)一步深入探討時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，上述案例既存在著風(fēng)險(xiǎn)，
也存在著風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)，只是承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的是訂立牙齒保健服務(wù)契約
的第三方，即牙醫(yī)在費(fèi)用一定的情況下，滿(mǎn)足契約條件、要求提供牙齒保健服務(wù)
的人越多，牙醫(yī)的醫(yī)療支出就越高。牙醫(yī)會(huì)不會(huì)由此而不提供服務(wù)?顯然不會(huì)，
服務(wù)公司手中握著控制牙醫(yī)的殺手锏，即由第三方出具的履約保證書(shū)。
通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)構(gòu)成要素的分析可以得出結(jié)論，本案中牙醫(yī)與計(jì)劃的參與者之
間不存在契約關(guān)系，風(fēng)險(xiǎn)也并不是由服務(wù)公司承擔(dān)的，而是通過(guò)服務(wù)公司這一中
介，在上述三方之間轉(zhuǎn)移的。因此，本案中的服務(wù)公司并沒(méi)有從事保險(xiǎn)。
9-1-2保險(xiǎn)的分類(lèi)
案 情
2003年5月，原告夏某的母親所在單位在被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司
宜昌西陵區(qū)支公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)人壽保險(xiǎn)西陵支公司)為原告購(gòu)買(mǎi)“學(xué)生、幼兒平
安保險(xiǎn)”一份(該保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為1年，附加有意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn))，并按規(guī)定交
納了保險(xiǎn)費(fèi)。2004年1月7日，原告乘坐李某駕駛的摩托車(chē)在本市城區(qū)發(fā)生交
通事故，致使原告受傷，經(jīng)宜昌市**人民醫(yī)院門(mén)診治療，用去醫(yī)療費(fèi)1313．90
元。因原告在另一家保險(xiǎn)公司(泰康人壽保險(xiǎn)公司)購(gòu)買(mǎi)的四季長(zhǎng)樂(lè)終生分紅
人身保險(xiǎn)亦附加有意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，事故發(fā)生后，原告持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原
件等相關(guān)資料到該公司要求理賠，該公司依保險(xiǎn)合同為原告賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金
1263．90元(實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)1313．90元，免賠額50元)。之后，原告持醫(yī)療
費(fèi)發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)資料到被告處索賠，被告以該附加保險(xiǎn)是一種財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的
保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則為由拒賠。
一審法院認(rèn)為：原告在被告處投保的“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”是對(duì)被保險(xiǎn)人
因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾，由保險(xiǎn)人按約定給付保險(xiǎn)金的保
險(xiǎn)；其附加的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，亦是以被保險(xiǎn)人身體因遭受意外傷害需要治療
為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)，其性質(zhì)應(yīng)屬人身保險(xiǎn)。因此，被告應(yīng)按照保險(xiǎn)法中關(guān)
于人身保險(xiǎn)合同的賠付原則支付原告保險(xiǎn)金。被告關(guān)于該附加保險(xiǎn)是一種財(cái)產(chǎn)
性質(zhì)的保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則理賠的答辯觀點(diǎn)無(wú)法律依據(jù)，不予采納。判決
被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司給付原告夏某醫(yī)療保險(xiǎn)金
101 1．12元[(1313．90元一50)×80％]，訴訟費(fèi)由被告人壽保險(xiǎn)西陵支公司負(fù)
擔(dān)。一審宣判后，人壽保險(xiǎn)西陵支公司不服，上訴至湖北省宜昌市中級(jí)人民法
院。二審法院認(rèn)定事實(shí)同一審。二審法院認(rèn)為：《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第52
條規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同。
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