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女性慢性盆腔痛診療精要

作者：王忠民
出版社：科學(xué)出版社出版時間：2021-06-01
開本： 其他 頁數(shù)： 308
中 圖 價:¥105.9(6.7折) 定價  ¥158.0 登錄后可看到會員價
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女性慢性盆腔痛診療精要 版權(quán)信息

女性慢性盆腔痛診療精要 本書特色

結(jié)合多年臨床經(jīng)驗 真實病例分享 臨床評估與診療流程 內(nèi)容實用，圖表豐富 盆底運動療法視頻47段

女性慢性盆腔痛診療精要 內(nèi)容簡介

本書主要介紹女性慢性盆腔痛的內(nèi)容，包括疾病的病因、發(fā)病機制、臨床評估、診斷流程及治療等，構(gòu)建臨床醫(yī)師關(guān)于慢性盆腔痛診治的知識框架，為同道們提供有效的助力。本書以注重實用性為原則，做到理論知識全面完整，病例分享真實有代表性，同時借鑒靠前指南，幫助初涉盆底領(lǐng)域的同道們快速、全面地學(xué)習(xí)、掌握慢性盆腔痛，也為有一定診療經(jīng)驗的醫(yī)師提供新的思路。

女性慢性盆腔痛診療精要 目錄

目錄
第 1 章 總論 1
**節(jié) 慢性盆腔痛的病因 1
一、泌尿系統(tǒng)疾病 1
二、消化系統(tǒng)疾病 2
三、生殖系統(tǒng)疾病 3
四、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病 4
五、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 5
六、精神心理問題 5
第二節(jié) 慢性盆腔痛的臨床評估及診斷流程 5
一、臨床評估 5
二、輔助檢查 6
三、診斷流程 7
第三節(jié) 慢性盆腔痛的治療 8
一、鎮(zhèn)痛藥 9
二、激素療法 9
三、非激素療法 10
四、肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛治療 12
五、心理治療 13
六、改變生活方式，補充和替代療法 14
第 2 章 慢性盆腔疼痛的機制 21
**節(jié) 疼痛的細(xì)胞和分子機制 21
一、外周敏化 22
二、中樞敏化 22
第二節(jié) 疼痛的機制學(xué)說 23
一、強度學(xué)說 23
二、模式學(xué)說 23
三、特異性學(xué)說 23
四、閘門控制學(xué)說 24
第 3 章 慢性盆腔痛的生殖系統(tǒng)病因 26
**節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥 26
一、前言 26
二、流行病學(xué) 26
三、病理生理基礎(chǔ) 26
四、發(fā)病機制 27
五、臨床表現(xiàn) 28
六、輔助檢查 28
七、鑒別診斷 29
八、診治方案 29
第二節(jié) 盆腔炎性疾病 30
一、前言 30
二、流行病學(xué) 30
三、病理生理基礎(chǔ) 31
四、發(fā)病機制 31
五、臨床表現(xiàn) 31
六、輔助檢查 31
七、鑒別診斷 32
八、診治方案 32
第三節(jié) 盆腔淤血綜合征 34
一、前言 34
二、流行病學(xué) 34
三、病理生理基礎(chǔ) 34
四、發(fā)病機制 34
五、臨床表現(xiàn) 35
六、輔助檢查 35
七、鑒別診斷 36
八、診治方案 36
第四節(jié) 盆腔粘連 37
一、前言 37
二、流行病學(xué) 37
三、病理生理基礎(chǔ) 37
四、發(fā)病機制 37
五、臨床表現(xiàn) 37
六、輔助檢查 38
七、鑒別診斷 38
八、診治方案 38
第五節(jié) 妊娠及分娩有關(guān)的創(chuàng)傷 39
一、前言 39
二、流行病學(xué) 39
三、發(fā)病機制 39
四、臨床表現(xiàn) 40
五、診治方案 40
第六節(jié) 其他婦科疾病 41
一、子宮腺肌病 41
二、殘余卵巢綜合征 41
三、盆腔器官脫垂 42
第 4 章 泌尿系統(tǒng)相關(guān)病因 45
一、前言 45
二、流行病學(xué) 45
三、病理生理基礎(chǔ) 46
四、發(fā)病機制 46
五、臨床表現(xiàn) 48
六、輔助檢查 49
七、鑒別診斷 51
八、診治方案 52
附錄 ：膀胱疼痛綜合征 / 間質(zhì)性膀胱炎的癥狀評分 61
第 5 章 慢性盆腔痛的肛腸系統(tǒng)病因 67
一、前言 67
二、流行病學(xué) 69
三、病因及分類 70
四、評估方法 71
五、治療 76
六、療效評估及隨訪 78
**節(jié) 肌源性肛門直腸疼痛 78
一、會陰下降綜合征 78
二、盆底失弛緩綜合征 80
三、痙攣性肛門直腸痛 81
第二節(jié) 神經(jīng)源性肛門直腸痛 82
一、臨床特點及診斷要點 82
二、病理機制 83
三、治療 84
第三節(jié) 肛門直腸神經(jīng)官能癥 85
一、病因 85
二、臨床特點 85
三、診斷 85
四、治療 85
典型病例 85
第 6 章 精神心理相關(guān)病因 89
一、前言 89
二、流行病學(xué) 90
三、病理生理基礎(chǔ) 90
四、發(fā)病機制 91
五、臨床表現(xiàn) 92
六、輔助檢查 92
七、診斷及鑒別診斷 93
八、治療方案 94
附錄 量表 98
一、 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 98
二、 癥狀自評量表 -SCL90 103
三、 生活事件量表（LES） 108
第 7 章 慢性盆腔痛的肌肉筋膜系統(tǒng)病因 112
一、流行病學(xué) 112
二、病理生理基礎(chǔ) 113
三、發(fā)病機制 115
四、臨床表現(xiàn) 117
五、診斷 118
六、鑒別診斷 126
七、診治方案 126
第 8 章 盆底肌筋膜疼痛綜合征的物理治療 133
**節(jié) MFPP 的主動性物理治療 133
一、運動療法 133
二、生物反饋療法 146
第二節(jié) MFPP 的被動性物理治療 146
一、手法按摩 146
二、電刺激療法 147
三、磁刺激治療 148
四、小針刀治療 149
第 9 章 慢性盆腔痛的典型病例分享 151
第 10 章 慢性盆腔痛的指南和專家共識解讀 203
美國婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)于慢性盆腔痛的臨床管理指南（2020） 203
2017 EAU 指南 ：慢性盆腔疼痛 215
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女性慢性盆腔痛診療精要 節(jié)選

第 1 章總 論 慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是一種復(fù)雜的疾病，涉及醫(yī)學(xué)、身心和心理的診斷及治療模式，至今尚缺乏國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。各個學(xué)術(shù)團體對 CPP 的定義采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，目前歐洲泌尿協(xié)會（European Association of Urology，EAU）將 CPP 定義為骨盆及骨盆周圍組織器官持續(xù) 6 個月以上的疼痛，導(dǎo)致機體器官功能異常，影響患者社會行為和生活質(zhì)量，需要進行藥物或手術(shù)治療的一組綜合征。同時還將慢性盆腔痛細(xì)分為具有明確病理（如感染或癌癥）的“特定疾病相關(guān)的盆腔疼痛”和無明確病理的“慢性盆腔疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS）”。CPPS 即無明確局部疾病導(dǎo)致的盆腔慢性或持續(xù)性疼痛。盆底肌肉筋膜等支持系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的 CPP 歸于 CPPS，CPPS 是 CPP 的一個分支[2]。 國外文獻報道，18 ～ 50 歲的女性人群中 CPP 發(fā)病率為 4% ～ 16%，其中只有 1/3 的患者就醫(yī)，婦科門診患者中 10% ～ 40% 存在 CPP[3]，女性發(fā)病率高于男性[4，5]。在美國，40％婦科腹腔鏡檢查和 10% ～ 15% 子宮切除的指征是 CPPS。 CPP 的發(fā)病機制復(fù)雜，可能涉及諸如持續(xù)的急性疼痛機制（如與炎癥或感染相關(guān)）[6]、慢性疼痛的機制（特別是涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)）[7]、情感、認(rèn)知、行為與性反應(yīng)等機制[8]。引起 CPP 的病因也非常復(fù)雜，可能來源于泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及精神心理等方面，多系統(tǒng)疾病又可同時參與疼痛發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，女性慢性盆腔痛來自泌尿和消化系統(tǒng)原因的比例遠(yuǎn)高于生殖系統(tǒng)。這些復(fù)合因素的同時存在增加了對 CPP 患者的評估、診斷和治療的難度。 **節(jié) 慢性盆腔痛的病因 一、泌尿系統(tǒng)疾病 1. 膀胱疼痛綜合征（bladder pain syndrome，BPS） 是指在膀胱區(qū)域中發(fā)生的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛，伴隨至少一種其他癥狀，如白天和（或）夜間隨膀胱充盈出現(xiàn)尿頻及逐漸加重的疼痛，膀胱局部未發(fā)現(xiàn)明確的感染或其他明顯病變。BPS 不完全等同于間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis，IC），歐洲 IC/BPS 研究協(xié)會（ESSIC）將 IC 稱為 BPS 的 3C 型。膀胱初始不明原因的損傷，導(dǎo)致尿路上皮損傷，引發(fā)神經(jīng)源性炎癥和疼痛被認(rèn)為是 BPS 的病因。BPS 的主要表現(xiàn)為恥骨上疼痛，可輻射到腹股溝、陰道、直腸或骶骨，疼痛程度隨著膀胱容量增大而增強，隨著尿液的排出疼痛會減輕，但很快再次出現(xiàn)疼痛，某些食物或飲料可加重疼痛癥狀[9]。BPS 3C 型（IC）可導(dǎo)致具有或不具有上尿道流出梗阻的小容量纖維化膀胱。臨床上對膀胱鏡檢查術(shù)在診斷與隨訪中的價值存在不同的看法[10，11]。在麻醉狀態(tài)下，BPS 3C 型膀胱容量減少至 50 ～ 60ml[12]。發(fā)現(xiàn)洪納病變（Hunner lesion，又稱洪納潰瘍）有助于確診[13]，但大多數(shù)患者沒有潰瘍。未經(jīng)治療者膀胱黏膜外觀正常或僅有慢性炎癥改變，有時膀胱頂部可見小出血點，如繼續(xù)過度充盈膀胱，則可致黏膜破裂、出血，黏膜下可見血管小球（glomeruli），常分布不均，遍及膀胱。活檢有助于確定典型病變和非典型病變類型的臨床診斷[14]。通過組織學(xué)檢查也可以排除原位癌和結(jié)核性膀胱炎的診斷。 BPS 流行病學(xué)報告因診斷標(biāo)準(zhǔn)和人群不同，結(jié)果差異較大，發(fā)病率范圍為 5% ～ 50%[12，15-17]。男女發(fā)病比例為 1: 10[18]，發(fā)病率與種族無關(guān)[19]。越來越多的證據(jù)表明，18歲以下的兒童也可能受到影響，盡管發(fā)病率低，但是不能根據(jù)年齡排除 BPS[20]。BPS 是泌尿系統(tǒng)疾病中引發(fā) CPP 的*常見病因。膀胱疼痛綜合征的診治將消耗很大的醫(yī)療成本，美國的直接年花費估計為 7.5 億美元[21]。 2. 尿道疼痛綜合征 是指在沒有明確的感染或其他局部病理的情況下發(fā)生在尿道的慢性或反復(fù)發(fā)作的疼痛。男性和女性均可能發(fā)生尿道疼痛綜合征。其與婦科和產(chǎn)科方面的關(guān)系尚不完全清楚。單因素分析的研究顯示，多產(chǎn)和未行會陰側(cè)切分娩是發(fā)生尿道疼痛綜合征的危險因素 ；多因素 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，多產(chǎn)、兩次或兩次以上流產(chǎn)、住院分娩、未行會陰側(cè)切術(shù)和盆底肌肉松弛是尿道疼痛綜合征的危險因素[22]。但是該研究樣本數(shù)較少，確切的結(jié)論仍需要更多的研究加以驗證。 3. 復(fù)發(fā)性泌尿系感染 表現(xiàn)為慢性恥骨上疼痛，伴有尿頻、尿急和血尿。 4. 尿道旁腺囊腫和尿道憩室合并感染 常表現(xiàn)為尿道旁和尿道下方囊性腫物，伴有脹滿感以及壓觸痛。 5. 膀胱腫瘤和放射性膀胱炎 也會出現(xiàn)與 BPS 相似癥狀，當(dāng)吸煙的老年女性出現(xiàn)血尿時，應(yīng)該警惕膀胱腫瘤。 二、消化系統(tǒng)疾病 1. 腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS） 是一種常見的功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，各項檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，IBS 的診斷依據(jù)是反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適癥狀，且伴有以下 2 條或 2 條以上癥狀 ：①排便后緩解 ；②發(fā)作時伴排便頻率改變 ；③發(fā)作時伴排便性狀改變。上述癥狀出現(xiàn)≥ 6 個月，*近 3 個月有典型的癥狀發(fā)作，≥ 3 天 / 月[23]。IBS 是消化系統(tǒng)疾病中引發(fā) CPP *常見的病因。 2. 炎性腸病 本病又名局限性腸炎、節(jié)段性腸炎、肉芽腫性腸炎、慢性腸壁全層炎等。WHO 醫(yī)學(xué)委員會將該病定義為克羅恩病（Crohn 病，CD），該病是一種胃腸道非特異性的炎性腸病，常與潰瘍性結(jié)腸炎合稱為腸道炎性腸。╥n？ammatory bowel disease，IBD）。CD 多見于青年人，可發(fā)生于口腔到肛門全消化道任何部位，但多發(fā)生于回腸末端。病變呈節(jié)段性，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成及不全性腸梗阻等為特點。而潰瘍性結(jié)腸炎或其他原因引起的結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)與 CD 相似，但是由于存在潰瘍，直腸出血更為常見。 3. 慢性肛門疼痛綜合征 以往也稱肛提肌綜合征。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，慢性肛門疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，并且必須包括以下所有 ：①慢性或復(fù)發(fā)性直腸疼痛或肛門疼痛 ； ②癥狀持續(xù)至少 20 分鐘 ；③排除其他直腸疼痛原因，如局部缺血、炎性腸病、隱窩炎、肌內(nèi)膿腫和痔瘡等。上述癥狀至少開始于 6 個月以前，并且持續(xù)時間超過 3 個月[23]。目前認(rèn)為其疼痛發(fā)生的病理生理學(xué)是盆底肌肉的過度活動。確定診斷前需要通過內(nèi)鏡、影像學(xué)技術(shù)除外器質(zhì)性疾病。 4. 其他 如肛裂、痔瘡和結(jié)直腸腫瘤等也可以導(dǎo)致 CPP 的發(fā)生。 三、生殖系統(tǒng)疾病 1. 子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM） 是育齡期婦女的多發(fā)病、常見病，發(fā)病率高達 10% ～ 15%[24]，近年來發(fā)病率呈上升趨勢且發(fā)病年齡日趨年輕化。EM 引起的嚴(yán)重痛經(jīng)、慢性盆腔痛、長期不孕、復(fù)雜的盆腔粘連和盆腔包塊，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。EM 引起的疼痛類型包括深部性交痛、非周期性盆腔疼痛、痛經(jīng)、排尿和（或）排便時腹痛等。因 CPP 為指征的婦科腹腔鏡檢查術(shù)中 EM 約占 1/3，EM 是引起 CPP *常見的生殖系統(tǒng)原因。EM 引發(fā)慢性疼痛的機制尚不清楚，可能與月經(jīng)產(chǎn)物將前列腺素釋放到腹膜表面有關(guān)，還涉及組織腫脹、拉伸以及周圍瘢痕形成導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[25]。其病變廣泛，形態(tài)多樣，病因不明，并具有侵襲、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等類似惡性腫瘤的惡性行為，治療后復(fù)發(fā)率高達 50%，難以根治，被界定為“難治性疾病”[26]。EM 作為一種慢性活動性疾病，需要長期或終身管理[27]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者越來越關(guān)注對 EM 患者的長期管理，并將慢病管理的理念、模式引入 EM 管理，但其管理原則仍有待建立和完善，且尚未形成科學(xué)、規(guī)范、有效的 EM 長期管理方案。 2. 痛經(jīng) 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea）即功能性痛經(jīng)，不伴有明顯的盆腔器質(zhì)性疾病。經(jīng)常發(fā)生在年輕女性，一般初潮后數(shù)月（6 ～ 12 個月）開始，分娩后發(fā)病率減少，癥狀減輕[28]。繼發(fā)性痛經(jīng)（secondary dysmenorrhea）是因盆腔器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的痛經(jīng)。常見病因為子宮內(nèi)膜異位癥[29]、子宮腺肌病[30]或盆腔感染。 3. 盆腔炎性疾。╬elvic inflammatory disease，PID） 大多數(shù)盆腔炎是由性傳播病原體引起的，例如沙眼衣原體和淋病奈瑟菌。衣原體感染可能是無癥狀的，因此其引起的輸卵管炎通常被稱為“無癥狀的盆腔炎”。在陰道內(nèi)發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性微生物，特別是細(xì)菌性陰道病微生物（如普氏菌和陰道加德納菌）通常也可以從患有 PID 女性的上生殖道中分離出來。從世界范圍來看，其他生物（如結(jié)核分枝桿菌和血吸蟲）也可經(jīng)血源性傳播，故也可引起 PID。30% 的急性盆腔炎患者會出現(xiàn) CPP 的后遺癥。對于性傳播疾病的高危人群，PID 是 CPP 的常見原因，應(yīng)該對患者進行衣原體、淋病和梅毒等檢測[31]，必要時可以借助腹腔鏡檢查技術(shù)與子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別。PID 后 CPP 的機制可能與瘢痕、組織損傷和由此產(chǎn)生的粘連有關(guān)。腹腔內(nèi)盆腔器官和鄰近結(jié)構(gòu)的神經(jīng)可能會受損，或者這些結(jié)構(gòu)會以某種方式黏附，導(dǎo)致運動、性交或食物通過腸道等活動都會產(chǎn)生痛苦的拉伸痛[32]。 4. 盆腔靜脈淤血綜合征 該病好發(fā)于生育年齡女性，病因不明，無確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，*佳治療方法尚不明確。主要疼痛表現(xiàn)為經(jīng)前和長期站立后加重的盆腔鈍痛或沉重感，深部性交痛及性交后疼痛等。超聲多普勒或造影檢查顯示子宮或卵巢靜脈紆曲、擴張且血流速度緩慢。因為卵巢靜脈功能不全及擴張是常見的非特異性表現(xiàn)，出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)也不是診斷的確切依據(jù)，所以對于該病的診斷還有很多爭議。目前認(rèn)為該病的診斷需要滿足三個條件 ：①特征性的癥狀 ；②婦科檢查雙附件區(qū)有壓痛 ；③被證實的盆腔靜脈擴張或功能不全。 5. 分娩有關(guān)的創(chuàng)傷 分娩時發(fā)生的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致與損傷部位相關(guān)的 CPP，分娩損傷盆底神經(jīng)所致的去神經(jīng)化也可導(dǎo)致盆底功能障礙和疼痛癥狀。在產(chǎn)后期和母乳喂養(yǎng)期間經(jīng)常存在雌激素短暫缺乏的問題，可能使這種情況更加復(fù)雜。 6. 盆腔器官脫垂性疾病 盆腔器官脫垂的早期通常是無癥狀的，隨著脫垂程度加重會出現(xiàn)腰骶部不適，陰道疼痛等癥狀[33]。另外，盆底網(wǎng)片修補術(shù)植入網(wǎng)片可能刺激神經(jīng)和肌肉發(fā)生慢性盆腔疼痛[34]。 7. 外陰疼痛綜合征 國際外陰陰道疾病研究會將外陰疼痛綜合征定義為 ：外陰不適，經(jīng)常為燒灼樣疼痛，檢查結(jié)果無異常且不存在臨床可識別的神經(jīng)障礙。外陰疼痛綜合征是在陰部神經(jīng)的分布區(qū)域感覺到的神經(jīng)性疼痛，并且可能與直腸、尿道或性功能障礙的癥狀和體征相關(guān)。外陰疼痛綜合征應(yīng)該與由盆腔神經(jīng)損傷引起的陰部神經(jīng)痛相鑒別。*常見的原因是感染或創(chuàng)傷（如分娩、手術(shù)）。外陰疼痛通常表現(xiàn)為性交困難，當(dāng)疼痛持續(xù)＞ 6 個月時，可以診斷外陰疼痛綜合征。外陰疼痛分為彌漫性外陰痛和外陰前庭痛兩種。彌漫性外陰痛通常持續(xù)或者陣發(fā)性發(fā)作，接觸或者壓迫能加重疼痛，但并非誘因。而外陰前庭痛是接觸或者壓迫后引起的燒灼樣疼痛。 8. 其他 如殘留卵巢綜合征、子宮平滑肌瘤、婦科惡性腫瘤等情況也可引發(fā) CPP。 四、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病 1. 盆底肌筋膜疼痛綜合征 也稱肌筋膜源性盆腔疼痛（myofascial pelvic pain，MFPP），是髂腰肌、肛提肌、梨狀肌和閉孔內(nèi)肌等無意識痙攣引發(fā)的疼痛，表現(xiàn)為肌肉的高張力、痙攣、壓觸痛，伴有泌尿系和消化系統(tǒng)不適等癥狀。病因包括感染、分娩、盆腔操作和外傷等。特點是久坐、久站或由坐位改為站立位時疼痛加重，稍活動、平臥屈髖體位或熱敷會暫時緩解，可伴有性交痛。盆腔

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