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外科案例匯編

作者：黃允寧
出版社：科學出版社出版時間：2022-11-01
開本： 其他 頁數(shù)： 104
本類榜單：醫(yī)學銷量榜
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外科案例匯編 版權(quán)信息

外科案例匯編 本書特色

全書緊扣外科學教學內(nèi)容，每章一個系統(tǒng)，每節(jié)一個臨床案例，培養(yǎng)學生的臨床診治思維能力。

外科案例匯編 內(nèi)容簡介

本書內(nèi)容涵蓋外科學各分支學科常見病、多發(fā)病，包括普外科，骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、頭頸頜面外科、泌尿外科，分章節(jié)系統(tǒng)講述各學科的各種疾病臨床案例，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、股骨頸骨折等臨床常見病例，詳細整理各種疾病的病因、發(fā)病過程、伴隨癥狀，鑒別癥狀，查體、檢查等方面資料，進行編撰。

外科案例匯編 目錄

目錄
**章 神經(jīng)外科 1
**節(jié) 急性硬膜外血腫 1
第二節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤 6
第二章 甲狀腺乳腺外科 12
**節(jié) 甲狀腺癌 12
第二節(jié) 乳腺癌 18
第三章 胸外科 25
**節(jié) 胸部損傷 25
第二節(jié) 食管癌 28
第三節(jié) 肺癌 33
第四章 胃腸外科 36
**節(jié) 急性腸梗阻 36
第二節(jié) 急性闌尾炎 41
第三節(jié) 直腸惡性腫瘤 47
第五章 肝膽外科 53
**節(jié) 原發(fā)性肝癌 53
第二節(jié) 急性梗阻性化膿性膽管炎 56
第三節(jié) 胰腺癌 60
第四節(jié) 門靜脈高壓癥 64
第六章 靜脈血栓栓塞癥 69
第七章 泌尿外科 77
**節(jié) 輸尿管結(jié)石 77
第二節(jié) 良性前列腺增生 82
第三節(jié) 腎癌 88
第四節(jié) 急性睪丸扭轉(zhuǎn) 95　
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外科案例匯編 節(jié)選

**章　神經(jīng)外科 　　**節(jié)　急性硬膜外血腫 　　【病例摘要】 　　基本信息　患者女性，47歲，體重65kg。 　　主訴　車禍致頭部外傷后頭痛伴短暫意識障礙2小時。 　　現(xiàn)病史　患者于2小時前行走時被一輛小汽車撞倒，左顳頂部受力，傷后立即出現(xiàn)短暫意識不清，持續(xù)數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)醒，感頭痛，伴惡心，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，對受傷過程不能回憶。無視物重影、眼瞼下垂，無頸痛及耳鳴、聽力下降，無飲水嗆咳及四肢抽搐，無四肢麻木、無力，無言語不清、構(gòu)音障礙，無發(fā)熱及寒戰(zhàn)。立即由家人撥打120，送至急診就診。病程中，精神軟，未進飲食，未大小便。 　　既往史　平素體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認結(jié)核等傳染病病史，預防接種史隨當?shù)，無外傷史，無手術(shù)及輸血史。 　　個人史　生于寧夏銀川市，無地方病史，否認疫區(qū)疫情接觸史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，無吸煙飲酒史，無吸毒史。 　　月經(jīng)史　14歲初潮，每次持續(xù)3～7天，月經(jīng)周期28～30天，末次月經(jīng)8月28日，無經(jīng)期不規(guī)律及痛經(jīng)史。 　　婚育史　已婚已育，24歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女均體健。 　　家族史　否認家族性遺傳病及傳染病史，無傳染病人密切接觸史，父母體健，兄弟姐妹體健。 　　體格檢查　T 36.6℃，P 95次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，平車推入病房，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，皮膚彈性正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，心率95次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部略膨隆，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音，雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常。 　　專科檢查　GCS①評分15分，神志清楚，言語流利，對答切題。記憶力、定向力、理解力、計算力、推斷力粗查正常。左顳頂部頭皮青紫腫脹。額紋對稱，視力正常，視野未見缺損，雙眼球各方向運動好，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接、間接對光反射靈敏。雙耳聽力正常，無耳鳴。飲水無嗆咳，咽反射正常，伸舌無偏移。頸軟，無抵抗。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。 　　【診療過程一】 　　1. 初步診斷　急性顱腦損傷。 　　2. 鑒別診斷。ㄕ埜鶕(jù)該患者的癥狀及體征，選擇可能的診斷及依據(jù)） 　　A. 急性發(fā)。籅. 頭痛；C. 短暫意識不清；D. 惡心；E. 嘔吐；F. 逆行性遺忘；G. 中間清醒期 　。1）急性硬膜外血腫（） 　　（2）急性硬膜下血腫（） 　。3）腦挫裂傷腦內(nèi)血腫（） 　。4）彌漫性軸索損傷（） 　。5）原發(fā)腦干傷（） 　　（6）慢性硬膜下血腫（） 　。7）短暫性腦缺血發(fā)作（） 　　3. 進一步檢查　（請勾選該患者需要的檢查項目） 　　血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺激素五項、感染篩查、抗酸染色、血型、淀粉酶、腫瘤標志物、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血氣分析、立位腹部平片、腹部B超、子宮附件B超、泌尿系B超、頭顱CT、頭頸部血管增強CT、胸部CT、腹部增強CT、盆腔MRI、消化道造影、胃鏡、結(jié)腸鏡、心臟扇掃+左心功能測定、肺功能、心電圖、胸片、腹腔穿刺。 　　【檢查結(jié)果】 　　1. 實驗室檢查結(jié)果　白細胞12.67×109/L，中性粒細胞計數(shù)11.00×109/L，中性粒細胞百分比86.8%，紅細胞4.15×1012/L，血紅蛋白115.0g/L，血小板159×109/L。 　　2. 影像學檢查結(jié)果　見圖1-1-1。 　　圖1-1-1　頭顱CT：左顳部硬膜外血腫，量約15ml，左顳骨骨折 　　【診療過程二】 　　1. 明確診斷　急性硬膜外血腫（左顳部）、左顳骨骨折、左顳頂部頭皮血腫。 　　2. 病變類型　請選擇（）：①閉合性；②開放性（開放性顱腦損傷指向外界開放同時深達硬腦膜內(nèi)部的創(chuàng)傷，如伴有腦脊液耳漏、鼻漏、傷口漏，腦組織外溢等，則可確定為開放性顱腦損傷。） 　　3. 病變位置　請選擇（）：①幕上；②幕下；③顳區(qū)（不同區(qū)域手術(shù)指征不同，按血腫量計算，幕下10ml，顳區(qū)20ml，幕上40ml即達手術(shù)指征。） 　　4. *有可能的出血來源及依據(jù)　請選擇（）：①腦膜中動脈；②板障靜脈；③導血管；④靜脈竇（硬膜外血腫大部分來源于腦膜中動脈破裂出血，好發(fā)于顳區(qū)，或額顳部、顳頂部。該案例雖有顳骨骨折，但骨折不嚴重，板障靜脈或?qū)а艹鲅母怕实。病變遠離靜脈竇，靜脈竇出血亦不考慮。） 　　5. 治療措施及依據(jù)　請選擇（）：①保守治療；②手術(shù)治療（a. 患者清醒，GCS評分15分；b. 硬膜外血腫位于顳區(qū)，總量約15ml；c. 中線無明顯偏移；d. 腦室系統(tǒng)大小正常。） 　　6. 保守治療措施、病情監(jiān)測 　　治療：①止血；②止吐；③止痛；④暫不可用甘露醇脫水治療，因受傷時間短，脫水后易增加硬膜外出血增加概率。 　　監(jiān)測：①GCS評分；②生命體征；③嘔吐、頭痛等癥狀演變情況；④傷后6～8小時復查頭顱CT，因為此時段*易出現(xiàn)血腫演變增加。 　　【病情變化】 　　該患者經(jīng)保守治療，于傷后4小時突然出現(xiàn)意識不清，心率56次/分，血壓170/90mmHg，呼吸費力，14次/分，左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，右側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)巴賓斯基征陽性，GCS評分下降至7分。復查頭顱CT提示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫明顯增加，量約50ml，腦室系統(tǒng)明顯受壓，中線向右側(cè)偏移大于1cm。立即行急診開顱手術(shù)。 　　【診療過程三】 　　1. 手術(shù)指征 　　（1）保守治療無效，顱內(nèi)血腫進行性增加。 　　（2）意識明顯下降，GCS評分降至7分。 　。3）左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。 　。4）右側(cè)肢體肌力3級，巴賓斯基征陽性。 　。5）頭顱CT提示出血量50ml，腦室受壓，中線向右側(cè)偏移大于1cm。 　　2. 手術(shù)方式　根據(jù)患者癥狀、體征及影像學檢查加以選擇。 　。1）開顱，左顳頂硬膜外血腫清除，骨瓣回納。 　。2）開顱，左顳頂硬膜外血腫清除，骨瓣去除，硬腦膜減張縫合。 　　【術(shù)中情況】 　　術(shù)中形成骨瓣范圍8cm×10cm，清除硬膜外血腫，見出血來源于破裂的腦膜中動脈（圖1-1-2），雙極電凝燒灼止血，沿骨窗緣嚴密懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬腦膜，見腦組織張力較高，結(jié)合患者術(shù)前已腦疝，人工硬腦膜減張縫合硬腦膜，去除骨瓣減壓。 　　【診療過程四】 　　1. 術(shù)后護理　盡快恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，警惕遲發(fā)出血，注意切口情況，早期離床活動。 　　2. 術(shù)后治療　預防感染，糾正/預防水、電解質(zhì)紊亂，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，預防癲癇，預防心、肺等系統(tǒng)并發(fā)癥。 　　3. 生活指導　出院后合理膳食，適度鍛煉，定期隨診，1～3個月行顱骨修補。 　　【討論分析】 　　硬膜外血腫是常見的顱腦損傷，占外傷性顱內(nèi)血腫的20%～30%，且往往發(fā)病急，病情進展快。以外傷著力點處硬膜外血腫多見。患者以青壯年為主。出血常見來源為腦膜中動脈破裂出血。因此出血部位以腦膜中動脈分布區(qū)多見，即顳部（腦膜中動脈主干）、額頂部（腦膜中動脈前支）及顳頂部（腦膜中動脈后支）。 　　討論一　硬膜外血腫的癥狀、體征及輔助檢查 　　1. 癥狀　常有頭部局部軟組織腫脹疼痛，傷后可有短暫昏迷，中間清醒期為特征性表現(xiàn)；可伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；功能區(qū)血腫可表現(xiàn)為言語障礙、偏癱等；腦膜中動脈及靜脈竇損傷出血迅猛，昏迷較早出現(xiàn)；靜脈性出血和顱骨導血管出血者中間清醒期較長，昏迷出現(xiàn)時間也較晚。該患者中間清醒期很典型，局部頭皮腫脹疼痛，伴有頭痛、惡心、嘔吐，病情進展迅速，具有急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)。 　　2. 體征　如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高可表現(xiàn)為視盤水腫及腦缺血反應，如血壓升高、脈搏減慢、呼吸節(jié)律紊亂等；發(fā)生腦疝后可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，病理反射陽性，尤以病變對側(cè)巴賓斯基征陽性多見。該患者在病情變化后出現(xiàn)腦缺血反應，病變側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，右側(cè)肌力減退，病理反射陽性，考慮硬膜外血腫增大，顳葉鉤回疝形成所致的體征變化。 　　3. 輔助檢查　頭顱CT平掃為首選檢查方法，急性硬膜外血腫表現(xiàn)為梭形高密度，CT值為40～100Hu，邊界清楚；可有同側(cè)側(cè)腦室受壓、腦池及腦溝變淺或消失、中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位；骨窗像可見骨折線或游離骨片。頭顱MRI（磁共振成像）顯示硬膜外血腫及腦腫脹較CT優(yōu)越，但不適合急診急救情況下檢查。該患者急診行頭顱CT檢查，提示左側(cè)顳部顱骨內(nèi)板下梭形高密度影，考慮左顳部急性硬膜外血腫，骨窗像提示左顳骨骨連續(xù)性中斷，左顳骨骨折診斷明確。 　　小結(jié)：根據(jù)以上分析，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，患者急性硬膜外血腫（左顳部）、左顳骨骨折診斷明確。 　　討論二　急性硬膜外血腫的診斷、鑒別診斷、病情判斷、治療方式的選擇 　　1. 診斷　根據(jù)頭部外傷史、著力部位和受傷性質(zhì)、傷后臨床表現(xiàn)，結(jié)合典型CT檢查，可做出明確的診斷。該患者臨床表現(xiàn)、顱腦CT都很典型，診斷明確。 　　2. 鑒別診斷　需與急性硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、局限性腦腫脹和彌漫性腦腫脹等鑒別。前兩者暴力多較重，以頂枕和顳后部著力的額顳葉對沖性腦損傷多見，腦內(nèi)血腫亦可因旋轉(zhuǎn)剪切的受力方式造成，傷后常表現(xiàn)為意識障礙進行性加重，中間清醒期不明確。急性硬膜下血腫CT表現(xiàn)為顱骨下新月形高密度影，腦內(nèi)血腫CT表現(xiàn)為皮層下或腦深部的高密度灶。后兩者也多見于暴力較重的對沖傷部位或彌漫性軸索損傷，傷后昏迷時間多較長，CT見散在多發(fā)的點、片狀高密度出血灶及周圍低密度水腫區(qū)域，腦室、腦池變小，腦溝變淺；颊叩陌Y狀、體征及CT表現(xiàn)，可與以上疾病明確鑒別。 　　3. 病情判斷及治療方式選擇　患者臨床癥狀較輕，傷后即刻出現(xiàn)短暫意識不清，持續(xù)數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)醒，入院時表現(xiàn)為頭痛，伴惡心，嘔吐2次，意識清楚，無神經(jīng)功能障礙。頭顱CT提示左顳部硬膜外血腫，量約15ml，左顳骨骨折。未達到顳部20ml手術(shù)的指征，在嚴密監(jiān)控下予以保守治療。 　　討論三　急性硬膜外血腫的手術(shù)指征、手術(shù)方式及預后 　　1. 手術(shù)指征　該患者經(jīng)積極保守治療4小時后，突然出現(xiàn)病情變化，意識不清，左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，復查頭顱CT提示血腫量明顯增加，量約50ml，中線偏移？紤]患者顱內(nèi)出血增多，腦疝已形成，立即行急診開顱手術(shù)。 　　2. 手術(shù)方式　骨瓣或骨窗開顱術(shù)：已出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，幕上血腫大于40ml，顳區(qū)血腫大于20ml，幕下血腫大于10ml，或有早期顳葉鉤回疝者應立即手術(shù)；術(shù)前腦疝者在血腫清除后可考慮同時行去骨瓣減壓，留置顱內(nèi)壓監(jiān)護并放置硬膜外置管引流24～48小時。該患者腦疝已形成，去除骨瓣充分減壓。 　　3. 預后　硬膜外血腫病死率一般在5%以下，致死致殘率較急性硬膜下血腫、腦挫傷、腦內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷等低。主要死亡原因為血腫巨大或出血迅猛、腦疝時間過長、血腫清除不徹底或止血不完善、誤診或遺漏的多發(fā)性血腫、合并其他嚴重的腦損傷或其他部位損傷，以及老年人或嬰幼兒、并發(fā)其他疾病者。該患者手術(shù)及時，腦疝時間短，預后良好。 　　【答案】 　　診療過程一　鑒別診斷參考答案 　。1）A B C D E F G 　。2）A B D E G 　。3）A B D E 　。4）A 　。5）A 　。6）B D E 　。7）A B C D E 　　診療過程二　參考答案 　　2. 閉合性 　　3. 顳區(qū) 　　4. 腦膜中動脈 　　5. 保守治療 　

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