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針刀醫(yī)學(xué)-(供中醫(yī).骨傷.針灸推拿學(xué)專業(yè)用)

針刀醫(yī)學(xué)-(供中醫(yī).骨傷.針灸推拿學(xué)專業(yè)用)

作者：吳緒平
出版社：中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版時(shí)間：2008-03-01
開(kāi)本： 16開(kāi) 頁(yè)數(shù)： 391
中 圖 價(jià):¥21.5(6.5折) 定價(jià)  ¥33.0 登錄后可看到會(huì)員價(jià)
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針刀醫(yī)學(xué)-(供中醫(yī).骨傷.針灸推拿學(xué)專業(yè)用) 版權(quán)信息

針刀醫(yī)學(xué)-(供中醫(yī).骨傷.針灸推拿學(xué)專業(yè)用) 節(jié)選

病
一、腰椎間盤(pán)突出癥
    【概述】
    腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿痛常見(jiàn)原因之一，好發(fā)于30—50歲的體力勞動(dòng)者或平時(shí)缺乏鍛
煉者。本病早期可用保守療法、藥物滴注等方法，消除水腫和炎癥反應(yīng)，能暫時(shí)緩解癥，
狀，但*終無(wú)法根除；外科椎間盤(pán)摘除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后腰痛長(zhǎng)期存在，而且開(kāi)放性手術(shù)容
易導(dǎo)致并發(fā)癥和后遺癥。根據(jù)慢性軟組織損傷理論及網(wǎng)眼理論，腰椎間盤(pán)突出癥不是椎間盤(pán)
本身的問(wèn)題，而是人體在對(duì)腰部損傷修復(fù)的過(guò)程中，腰部軟組織的粘連瘢痕導(dǎo)致腰椎受力曲
線發(fā)生改變，使椎間盤(pán)受到擠壓突出而引起腰腿痛，故針刀治療不切除椎間盤(pán)，只是松解腰
部及神經(jīng)根周圍的粘連和瘢痕，將椎間盤(pán)與神經(jīng)根的粘連分開(kāi)，恢復(fù)腰部的受力曲線，以達(dá)
到治療目的。
    【局部解剖】
    脊柱是身體中的支柱，成人由26節(jié)椎骨(頸椎7節(jié)、胸椎12節(jié)、腰椎5節(jié)、骶骨l
節(jié)、尾骨1節(jié))，借助23個(gè)椎間盤(pán)、椎間關(guān)節(jié)及韌帶連接而成。
    1．椎骨的典型結(jié)構(gòu)  椎骨的典型結(jié)構(gòu)主要由兩部分組成，即前方的椎體和后方的椎
弓。椎體是脊椎骨的*大部分，其形似圓柱體，寬大于高，后方有一平面。椎弓形如馬蹄，
在兩邊有上下兩對(duì)關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)突將椎弓分為兩部分，前部為椎弓根，其上下有切跡，分別
稱為上切跡與下切跡；后部為椎板，棘突附于椎板的中部。椎弓借椎弓根附于椎體，兩者圍
成的孔為椎孔。完整的椎骨還有一對(duì)橫突，它附于關(guān)節(jié)突部的椎弓處。故歸納起來(lái)，一個(gè)椎
骨具有體、弓和7個(gè)突起，當(dāng)然這種典型結(jié)構(gòu)在脊柱不同平面部有不同改變，這為脊柱的穩(wěn)
定靈活提供了條件。
    2．椎骨的連接與脊柱的功能
    (1)椎骨的連接椎骨連接分為關(guān)節(jié)連接和韌帶連接兩部分，前者又分為椎體間連接
和關(guān)節(jié)突間連接。
    ①椎體間連接：除第1、2頸椎之間外，其他椎體間(包括腰5骶l間)均以椎間盤(pán)相
連接，因此成人椎間盤(pán)總數(shù)為23個(gè)。每個(gè)椎間盤(pán)由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核構(gòu)成。
    ②關(guān)節(jié)突問(wèn)連接：由上位椎骨下關(guān)節(jié)突與下位椎骨上關(guān)節(jié)突組成，解剖學(xué)稱之為椎間關(guān)
節(jié)，臨床上常稱之為后關(guān)節(jié)。在運(yùn)動(dòng)性質(zhì)和范圍上屬摩動(dòng)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊甚松，借周圍韌帶加
固，關(guān)節(jié)面為透明軟骨，其邊緣有關(guān)節(jié)囊附著其上。
    為了適應(yīng)各部分脊柱的活動(dòng)特點(diǎn)，椎間關(guān)節(jié)面在頸段偏于水平，在胸段呈冠狀，在腰段
呈矢狀至冠狀。*下部的一對(duì)椎間關(guān)節(jié)稱為腰骶關(guān)節(jié)，20％～30％的正常者有不對(duì)稱現(xiàn)象，
以形態(tài)、方位不對(duì)稱為主。而76％的腰腿痛患者中有這種不對(duì)稱現(xiàn)象。
    ③椎骨韌帶連接：附于脊柱前面的前縱韌帶，呈板狀，由枕骨基底延伸至骶骨，貼于椎
 骨前面。附于椎體后面的后縱韌帶，呈節(jié)段性菱形狀，由枕骨基底伸展至骶管，菱形部與椎
間盤(pán)纖維環(huán)交織，與椎體問(wèn)有椎靜脈的通道。在上下椎骨的椎弓和突起間有許多韌帶連接，
其中黃韌帶非常厚而強(qiáng)韌，主要由彈力纖維組成，連接上下椎板，其厚度直接影響椎問(wèn)孔的
容積。
    棘間韌帶，為相鄰棘突間的韌帶，纖維方向呈扇形，自下位棘突上緣向后外至上位棘突
下緣，其后位纖維與棘上韌帶連續(xù)。
    棘上韌帶，在頸部擴(kuò)大成項(xiàng)韌帶。項(xiàng)韌帶從第7頸椎棘突上延附于枕外粗隆，且獲得由
第1～6頸椎來(lái)的附加堅(jiān)固纖維束，此韌帶主要由彈力纖維構(gòu)成。
    橫突間韌帶，在上下椎骨的橫突間有橫突間韌帶相連，其在腰部發(fā)達(dá)，可分為內(nèi)、外兩
部分，內(nèi)部厚，外部呈片狀，其間有脊神經(jīng)后支和伴行血管穿出。
    黃韌帶，為連結(jié)相鄰兩椎板間的韌帶，由黃色彈力纖維組織組成，堅(jiān)韌而富有彈性，協(xié)
助圍成椎管。黃韌帶有限制脊柱過(guò)度前屈并維持脊柱于直立姿勢(shì)的作用。
    髂腰韌帶，起于第4～5腰椎橫突，分為前、后兩部，前部較薄弱，后部堅(jiān)韌，有穩(wěn)定
腰椎、維持其中立位以及防止腰椎滑脫的作用。
    關(guān)節(jié)突前后韌帶，在關(guān)節(jié)突連接中有關(guān)節(jié)突前后韌帶加固椎間關(guān)節(jié)囊，此韌帶阻止了椎
間關(guān)節(jié)滑膜嵌頓的可能性。
    胸腰筋膜，包裹在腰方肌和骶脊肌的周圍，可分為淺層、中層和深層，在腰部特別發(fā)
達(dá)，筋膜明顯增厚。淺層位于骶脊肌的后面，向內(nèi)附著于棘上韌帶，向外附著于肋角，與背
闊肌腱膜緊密結(jié)合，向下附著于髂嵴；中層起于腰椎橫突，分隔骶脊肌和腰方肌，中層和淺
層在外側(cè)會(huì)合，稱為骶脊肌鞘；深層位于腰方肌前面，3層筋膜在腰方肌外側(cè)緣會(huì)合，作為
腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起始部。胸腰筋膜是腰部的重要軟組織，對(duì)維持腰腹部的正常應(yīng)力分布
及腰椎正常位置均有重要作用。
    (2)脊柱的功能  前柱是脊柱基本支持結(jié)構(gòu)，起靜態(tài)穩(wěn)定作用；兩后柱借椎弓支持，
起動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)作用。矢狀面上可見(jiàn)椎骨形成的被動(dòng)部分和由椎間盤(pán)、椎間孔、關(guān)節(jié)突、黃韌
帶、棘間韌帶組成的主動(dòng)部分。這個(gè)主動(dòng)部分的活動(dòng)性構(gòu)成脊柱運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。從力學(xué)角度來(lái)
分析，主被動(dòng)部分構(gòu)成一個(gè)杠桿系統(tǒng)。此系統(tǒng)滿足作用于脊柱的縱向壓縮力吸收的要求。這
種壓縮力的吸收對(duì)椎間盤(pán)來(lái)說(shuō)是間接和被動(dòng)的吸收，對(duì)保護(hù)脊柱的肌肉來(lái)說(shuō)是直接和主動(dòng)的
吸收。因此，脊柱對(duì)縱向壓力的吸收既是主動(dòng)的又是被動(dòng)的。
    3．椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)與功能  椎間盤(pán)位于椎體間，．連接上下椎骨，其結(jié)構(gòu)十分特殊，由中
心部和周圍部?jī)蓚(gè)部分組成。中心部為髓核，具有很強(qiáng)的親水性；周圍部為纖維環(huán)。椎間盤(pán)
前面纖維由前縱韌帶加固，后面由較弱的后縱韌帶加固，由于后縱韌帶菱形交織于纖維環(huán)，
故后外側(cè)就形成了椎間盤(pán)的薄弱點(diǎn)。
    在纖維環(huán)內(nèi)，髓核基本上呈球形，與椎間盤(pán)形成一球形區(qū)域，這種連接形式類似旋軸，
可滿足3種活動(dòng)方式：其一為傾斜，在矢狀面上完成脊柱屈伸運(yùn)動(dòng)，在冠狀面上完成脊柱側(cè)
屈運(yùn)動(dòng)；其二為相鄰椎間盤(pán)的旋轉(zhuǎn)；其三為一椎間盤(pán)在另一椎問(wèn)盤(pán)上滑動(dòng)。，因此，這種特殊
連接方式，有5個(gè)自由度：屈伸、左右側(cè)屈、矢狀面和冠狀面的滑動(dòng)。
    靜止時(shí)，髓核位于椎間盤(pán)中的軟骨區(qū)域，滿足壓力的傳遞要求，否則重力傳遞通過(guò)有血
管結(jié)構(gòu)，將會(huì)因局部壓力阻斷血液供應(yīng)而使骨壞死。從顯微角度看，終板軟骨有許多微孑L，
連系髓核與椎體海綿骨，當(dāng)縱向力作用于脊柱，如站立時(shí)，包含在髓核膠狀基質(zhì)的水分就通
過(guò)微孔進(jìn)入椎體。若白天這種靜壓持續(xù)存在，至晚上髓核含水量就較上午減少，以致椎間盤(pán)
變薄。在正常脊柱，這種累積性椎間盤(pán)變薄能達(dá)到2cm。相反，當(dāng)夜晚人平臥時(shí)，脊柱沒(méi)有
軸向重壓力存在，只有肌肉的正常彈力(睡眠時(shí)更為減少)，此時(shí)髓核的水分容易從椎體被
吸至髓核，椎問(wèn)盤(pán)恢復(fù)正常厚度，因此早上脊柱的彈性較大。髓核的水吸收能力隨著年齡增
長(zhǎng)而減弱，故老年人脊柱的長(zhǎng)度和柔韌性都有所減小。
    椎間盤(pán)持續(xù)負(fù)荷，其厚度的減少不是呈線性，而是以指數(shù)形式，說(shuō)明椎間盤(pán)厚度的恢復(fù)
有一個(gè)時(shí)限。如果加壓后去除壓力的時(shí)間很短，椎間盤(pán)得不到很好的恢復(fù)，同時(shí)超周期地負(fù)
荷，則即使給予足夠的恢復(fù)時(shí)間，椎間盤(pán)也不能恢復(fù)原來(lái)的厚度，從而導(dǎo)致椎間盤(pán)退化。
    髓核中心有一內(nèi)壓存在。這種壓力影響著水吸收容量，使髓核在其不能伸展的囊腔內(nèi)膨
脹，也是髓核在未負(fù)荷時(shí)，預(yù)先存在一種張力的原因。椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)與髓核的特性使椎間盤(pán)
的抗壓能力大為增加，但隨著年齡增長(zhǎng)，髓核水吸容量逐漸降低，使這種張力趨于喪失，因
此老年人脊柱缺乏彈性。
    在整個(gè)脊柱中，作用于椎問(wèn)盤(pán)的壓力越接近骶骨越大，對(duì)一個(gè)80kg重的人來(lái)說(shuō)，頭重
3kg，上肢重14kg，軀干重30kg。在脊柱腰5骶l椎間盤(pán)水平擔(dān)負(fù)的重量是其三者重量的2／
3，即39kg，幾乎是身體重量的一半，加上在靜態(tài)維持軀干直立姿態(tài)時(shí)椎旁肌肉彈性施加的
力量，如果再附加一個(gè)額外的負(fù)荷或一個(gè)猛烈的超負(fù)荷，*低位的椎間盤(pán)可遭受超過(guò)其抵抗
力的力量，尤其在老年人更為突出。椎間盤(pán)所承受的壓力還因體位不同而異，如果坐位時(shí)為
10～15kg／cra、，那么直立可減少30％，臥位則減少50％。按照軸向壓力研究可知，椎間盤(pán)
中髓核承受75％的壓力，纖維環(huán)為25％。在水平方向，髓核也傳送部分外力至纖維環(huán)。例
如人體直立時(shí)，在腰5骶1間，作用于髓核并傳遞至纖維環(huán)邊緣的垂直壓力約為28kg／cm
和16kg／cm。在軀干前屈過(guò)程中，這種壓力可上升至58kg／cm和87kg／em，而軀干后伸至
垂直位時(shí)，可達(dá)107kg／cm和174kg／cm。
    椎間盤(pán)內(nèi)在張力所形成的彈力使椎間盤(pán)在接受猛烈的沖擊時(shí)發(fā)生減幅性振動(dòng)，這種振動(dòng)
反應(yīng)劇烈時(shí)可破壞纖維環(huán)的纖維，然而在正常脊柱中這種可能性幾乎不存在，因?yàn)檫@種振動(dòng)
力首先會(huì)使椎體產(chǎn)生壓縮骨折，并因骨折而改變這種沖擊力的方向并導(dǎo)致脊柱的損傷性畸
形，但脊柱經(jīng)常接受這種猛烈壓力也會(huì)導(dǎo)致椎問(wèn)盤(pán)退化。
    靜止時(shí)，髓核在額狀面上位于正中，但在矢狀面上髓核不是位于椎間盤(pán)中心，如果將椎
間盤(pán)前后距離分為10等份，那么頸部髓核位于前4／10和后3／10間，正好在活動(dòng)軸上；胸
部髓核占前后等距離位置的3／10，在活動(dòng)軸的后方；腰部髓核在前4／10和后2／10間，能適
應(yīng)較大的軸向壓力。髓核的中心正好在椎體前緣和黃韌帶間距的中點(diǎn)，顯而易見(jiàn)，髓核為此
三者的平衡點(diǎn)．這可以用來(lái)解釋椎間盤(pán)病變后黃韌帶代償性增厚的機(jī)制。



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